【编者按】在美国，医保补贴一直是热议的焦点，但你是否知道，除了奥巴马医改中那些备受争议的补贴，绝大多数美国人其实都在享受某种形式的联邦医保支持？从Medicare到Medicaid，再到雇主提供的保险，这些隐形的税收优惠构成了美国医保体系的庞大基石。然而，这些补贴往往被忽视，因为它们深植于税收系统之中，不像直接支票那样显而易见。本文将带你揭开这些“隐形补贴”的面纱，看看它们如何影响每个人的钱包，以及背后的经济与政治博弈。无论你是关心医保政策的读者，还是普通纳税人，这篇文章都将为你提供一个全新的视角，理解美国医保体系中那些不为人知的“隐藏成本”与“隐形福利”。
补贴。无论你是爱是恨，它们都在《平价医疗法案》的注册季占据了新闻头条，而如今补贴的削减正让许多参保人的钱包缩水。
尽管立法者们对前路仍争执不休，负担能力的政治议题也让这一问题持续处于风口浪尖，但若你以为这些是美国医保体系中仅有的由纳税人资助的医疗保险补贴，那也情有可原。
但这么想就错了。
“绝大多数有医疗保险的人都以某种形式获得了联邦补贴，无论是医疗补助、医疗保险、平价医疗法案，还是雇主提供的保险，”非营利健康信息机构KFF（旗下包括KFF健康新闻）的健康政策执行副总裁拉里·莱维特说。
然而，这些广泛的纳税人支持却很少被讨论，因为它们适用于基于工作的保险覆盖。那么，让我们来仔细看看。
税收减免的累计
医疗保险年度支出超过1.1万亿美元，是联邦预算中仅次于社会保障的第二大项目，其中近一半来自联邦一般基金。其余部分则来自工资税和超过6600万参保人支付的月度保费。
医疗补助——美国最大的健康保险公司，覆盖超过7000万低收入人群——每年花费超过9180亿美元。它由联邦政府（65%）和各州（35%）共同资助。
对于这两个项目，支出都部分由纳税人资金支持。而联邦支持的一种不太明显的形式则通过雇主提供的健康保险体现。在这里，对联邦财政的影响不那么显眼，因为数千亿美元从未进入美国国库，而是以雇主和员工的税收减免形式存在。
“这与医疗保险、医疗补助和奥巴马医改截然不同——后者是政府直接向人们开具支票，”自由意志主义卡托研究所的健康政策研究主任迈克尔·坎农说。
基于工作的保险为至少1.54亿65岁以下的人提供覆盖。（相比之下，今年约有2300万人参加了《平价医疗法案》计划，通常是因为他们没有工作保险。将2025年底到期的增强型ACA补贴延长十年，将花费约3500亿美元，即每年约350亿美元。）
事实上，对雇主赞助健康计划的贡献是联邦预算中最大的“豁免”项目——这是一种允许某些收入免税的税收政策。根据税收联合委员会和国会预算办公室的数据，本财年的估计金额为4510亿美元。
雇主为员工提供健康保险所花费的资金可以作为业务支出扣除。而获得这项福利的员工无需为其价值缴纳所得税或工资税。
这些税收节省每年可为员工带来数百甚至数千美元的价值。金额因人而异，最大的减免流向那些拥有最昂贵健康计划的人以及工资处于较高税级的人。对健康储蓄账户的贡献也是与健康保险相关的其他税收减免之一。
但对于有保险的员工来说，这种豁免可能是一个难以理解的概念，因为大多数员工仍需将部分工资用于健康保险。
尽管他们无需为此纳税，“但这并不一定让人感觉像是补贴，”莱维特说。“他们确实感觉自己是在付钱。”
深植于税收体系
这种税收待遇随着美国基于工作的健康保险政策而演变，在二战期间得到推动，当时工资和价格控制刺激了通过提供健康保险来吸引工人的兴趣。它于1954年被纳入税法。
支持者（通常包括工会和雇主）表示，这鼓励了公司提供健康保险，正如大多数大公司所做的那样。由于成本问题，较小的公司即使有税收激励，也不太可能这样做。此外，对于员工来说，获得1美元的医疗保险覆盖比多赚1美元的工资更有价值，因为工资会被征税，从而价值更低。
然而，税收减免的反对者指出，这导致了国库收入的损失，并且根据一些经济学家的说法，这种税收豁免导致雇主和员工选择最慷慨——也是最昂贵——的健康保险，他们认为这推高了医疗支出。
